Abcesul pulmonar – simptome și tratament

Abcesul pulmonar este o infecție gravă a tractului respirator care fără tratament antibiotic duce la mortalitate în aproximativ o treime din cazuri.

Există mai multe căi de pătrundere al germenilor în plămân:

1. Aspirația conținutului nazofaringian, principalul mecanism patogenic. Surse de floră patogenă sunt constituite de gingivite, paradontoze, sinuzite și amigdalite. Situațiile cele mai frecvente în care se poate produce aspiratia sunt: stările de inconștiență (ebritate, intoxicații, epilepsie, traumatisme craniene, accidente vasculare cerebrale, somn profund, alterarea stării de conștiență și comă); tulburări de deglutiție – stenoze esofagiene (benigne/maligne), paralizie pseudobulbară, achalazie; vărsături, laringectomie, amigdalectomie, intervenții stomatologice – infecții dentare și periodontale.
2. Diseminarea hematogenă din focare septice de la distanță – infecții de tract urinar, sepsis abdominal, pelvin, endocardite, abuzul de droguri cu administrare intravenoasă, tromboflebite septice.
3. Boli pulmonare preexistente care creează condiții locale pentru supurații (infecții): bronșiectazii, fibroză chistică, obstrucții bronșice – tumori, corpi străini, malformații congenitale.
4. Imunodeficiență – primară sau secundară – în cazul pacienților cu diabet zaharat, neoplasme, tratament cu citostatice și/sau imunosupresoare.
5. Infectare directă prin plăgi toracice deschise, traumatisme.

Simptome

Manifestările clinice predominante sunt de obicei: tuse cu expectorație mucopurulentă, febră, dispnee (respirație grea) și durere toracică. Durerea toracică poate fi de tip pleuritic sau percepută ca un disconfort toracic. O dată stabilită comunicarea cu bronhia de drenaj crește cantitatea de spută expectorată, iar caracterul fetid sugerează infecție cu germeni anaerobi. Uneori poate să apară și hemoptizia.

Investigații paraclinice

Acest tip de pacient necesită evaluare biologică, bacteriologică, imagistică +/- examen fibrobronhoscopic.

Evaluare biologică: hemoleucogramă, probe inflamatorii – proteina C reactiva, VSH, biochimie – uree serică, creatinină serică, TGO, TGP, gamaGT, glicemie serică, ionogramă – sodiu seric, clor seric, potasiu seric, magneziemie, coagulogramă – INR, timp Quick, fibrinogen, precum și procalcitonină. Aceste trebuiesc evaluate periodic fiind un indicator al funcționării tratamentului administrat.

Evaluarea bacteriologică constă în examene de spută floră nespecifică, micologie și examene bacteriologice în vederea excluderii unei eventuale asocieri cu tuberculoza pulmonară (microscopie bK și GenExpert, culturi pe mediul lichid/mediul solid). Frecvent, exista o asociere de 2-3germeni dintre care cel puțin unul este anaerob. Uneori se pot identifica și bacili acid – alcoolo – rezistenți. De asemenea în caz de prezență a unui nivel lichidian pleural se pot recolta probe (biochimie, citologie, floră nespecifică, bK). Dealtminteri, germenele cauzator al infecției se izolează mult mai fidel din lichidul pleural decât în cazul unui examen de spută pentru că acesta (din urmă) poate să fie contaminat. Dacă se asociază și febră se pot recolta hemoculturi (mediu spitalicesc, doar în puseu febril).

Evaluarea imagistică constă, într-o primă instanță, în efectuarea unei radiografii toracice în două incidențe: postero – anterior (față) și profil stâng sau drept în funcție de localizarea procesului pneumonic. Radiografia pulmonară poate să fie completată prin realizarea unui computer tomograf nativ și cu substanta de contrast. Scopul acestei probe este de a ajuta clinicianul în vederea realizării diagnosticului diferențial (abces pulmonar vs alte afecțiuni pulmonare). Evolutiv, după inițierea tratamentului specific radiografia pulmonară o să fie repetată pentru a urmării evoluția (pozitivă sau negativă) a cazului.

În cazul în care pacientul nu are febră, numărul de leucocite este sub <11000/mm³, nu există factori predispozanți pentru aspirație, nu există răspuns la tratamentul antibiotic, se găsesc pe proba imagistică superioară adenopatii mediastinale, există o suspiciune de neoplasm bronhopulmonar, precum și aspirare de corpi străini atunci este obligatoriu efectuarea examenului fibrobronhoscopic. Bronhoscopia are ca scop evaluarea arborelui bronșic (identificarea sau excluderea unei obstrucții (îngustare) a bronhiei pulmonare și se pot recolta aspirate endoscopice pentru efectuare de examene bacteriologice și citologie.

Abces pulmonar LSD	Abces pulmonar LSS cu schiță de atelectazie. Asociere de focare pneumonie bazal stânga.

Tratament

Tratamentul în această afecțiune este unul de lungă durată, se menține 4-6 săptămâni și constă în:

1. Regim igieno – dietetic: aport de lichide care să depășească 2l/zi, aport caloric în caz de denutriție, administrare de vitamine și imunomodulatoare pentru stimularea imunității;
2. Antibioterapie – elementul central al tratamentului abcesului pulmonar și care trebuie inițiat fără echivoc, folosindu-se terapii cu spectru larg, cu ajustarea schemei în funcție de culturile bacteriologice și antibiogramă;
3. Antipiretice, analgezice, expectorante, bronhodilatatoare și oxigenoterapie dacă este necesar;
4. Drenaj postural – o măsura la fel de importanță ca și antibioterapia care au ca scop prevenirea retenției puroiului în focare, reduce fenomenele septice și facilitează acțiunea medicației;
5. Tratamentul chirurgical trebuie luat în considerare când procesul infecțios nu răspunde la tratamentul antibiotic, dimensiunea acestora depășește 6cm diametrul, dacă apar complicații – hemoptizii, piopneumotorax, respectiv dacă se suspicionează o entitate neinfecțioasă. Opțiunile pentru intervenția chirurgicală sunt: fie drenarea colecției prin intermediul unui tub toracic sau rezecția chirurgicală a abcesului pulmonar. Rezecția pulmonară, adesea, ocazională este necesară în caz de hemoptizii masive amenințătore de viață.

SFATURI PENTRU PACIENȚII DIAGNOSTICAȚI CU ABCES PULMONAR, AFLAȚI ÎN TRATAMENT/REMISIUNE

Măsuri de prevenție

Profilaxia infecțiilor bacteriene se poate realiza prin stimularea sistemului imun cu produse imunomodulatoare.

Acestea sunt:

• vaccinuri (antigripal și antipneumococic)
• vitamina C
• lizate bacteriene (Luivac, Bronhovaxon)
• produse imunostimulatoare (de origine vegetală sau minerală). Produsele imunomodulatoare stimulează sistemul limfocitar prin extracte bacteriene inducând astfel imunitatea locala (mediată IgA).