Bronșiectaziile, diagnostic și tratament

Bronșiectazia este o dilatare permanentă și evolutivă a uneia sau mai multor bronhii de calibru mediu (subsegmentare).

Câteva exemple de agenți implicați în etiologia bronșiectaziilor sunt:

• Infecțiile – bacteriene (Pseudomonas, Staphilococcus, Haemophilus), micobacterii – tuberculoase și nontuberculoase, precum și virale;
• Imunodeficiențele – primare: hipogamaglobulinemie, boli cronice granulomatoase, deficiență a complementului, secundare: HIV, tratamente cu imunosupresoare;
• Obstrucția bronșiilor – compresiune extrinsecă – ganglioni, tumoră, corp străin aspirat sau intrinsec – bronholitiază, neoplasm – leziune endobronșică, impact mucos – aspergiloză bronhopulmonară alergică, postoperator;
• Boli ale țesutului conjunctiv – poliartrită reumatoidă, lupus eritematos sistemic, sindrom Sjogren, policondrită recidivantă, boli inflamatorii intestinale;
• Inhalare de substanțe toxice – amoniac, clor, NO_2;
• Boli sau defecte structurale congenitale – deficit de 1 – antitripsină, defecte ale cililor (sindrom Kartagener), diskinezie ciliară primară, sindromul unghiilor galbene, traheobronhomegalie congenitală (sindrom Mounier – Kuhn).

TABLOUL CLINIC al unui astfel de pacient este format din tuse cronică cu expectorație mucopurulentă în peste 95% din cazuri, sputa având o abundență variabilă, putându-se  transforma în bronhoree în timpul exacerbărilor și poate devenii fetidă dacă se asociază și   infecții cu germeni anaerobi. Mai pot fii prezente și dispneea, fatigabilitatea, ba chiar și hemoptiziile.

Investigații paraclinice

1. Evaluare biologică: hemoleucogramă, transaminaze, serologie HIV, IgG, IgM, IgA, IgE, electroforeza proteinelor serice, VSH, proteina C reactivă, factor reumatoid, 1-antitripsină, anticorpi A, B pentru sindrom Sjogren, peptic ciclic citrulinat pentru sclerodermie.
2. Evaluare bacteriologică: obligatoriu examen sputa floră nespecifică (colorație Gram), examen sputa pentru bK (microscopie – colorație Ziehl – Nielsen și culturi, precum și testare moleculară – GenExpert). Cele mai frecvente microorganisme izolate din examenul de spută sunt bacteriile gram – negative: Haemophilus influenzae, Pseudomonas Aeruginosa și Moraxella catarrhalis.
3. Evaluare imagistică: de primă intenție se efectuează radiografie toracică standard pe care se identifică un desen pulmonar accentuat, deformat, pereți bronșici îngroșați „șine de tramvai”, umbre chistice cu nivel de lichid, opacități inelare sau aspect radiologic fără modificări. Pentru confirmarea prezenței acestor dilatații bronșice este necesară efectuarea unui computer tomograf.

Clasificarea bronșiectaziilor (Reid, 1950): cilindrice (tubulare), varicoase (moniliforme) și saculare (chistice).	Expunere imagistică de bronșiectazii chistice și cilindrice.

4. Evaluare funcțională: majoritatea pacienților prezintă obstrucție (FEV1/FVC (IT)<70%), ușoară până la moderată a căilor respiratorii. În cazul în care discutăm despre bronșiectazii extinse cu îngroșare de perete bronșic declinul funcțional este rapid.
5. Evaluare bronhoscopică: își propune să recolteze aspirat bronșic în vederea identificării unei eventuale colonizări bacteriene sau fungice a arborelui bronșic.

Evoluția unui pacient cu bronșiectazii este una variată, frecvent se asociază colonizări bacteriene severe îndeosebi cu Pseudomonas Aeruginosa, dispnee intensă (mMRC=3-4puncte), cu funcție pulmonară precară și extindere radiologică pe mai mulți lobi (3 lobi).

Tratamentul unei astfel de afecțiuni vizează:

1. Înlăturarea agentului cauzal.
2. Îmbunătățirea clearance-ului mucociliar și facilitarea drenajului bronșic. Fizioterapie zilnică.
3. Controlul infecției / exacerbărilor prin administrarea de tratament antibiotic cu spectru larg conform antibiogramei sau în cazul unei infecții anterioare cunoscute în funcție de germenele identificat.
4. Controlul funcției pulmonare prin administrare de bronhodilatatoare, oxigenoterapie de lungă durată +/- ventilație non-invazivă, dacă este cazul.
5. Controlul inflamației prin administrare de corticoizi inhalatori, macrolide, inhibitori ai elastazei neutrofilice, statine sau terapii specifice în caz de fibroză chistică.
6. Controlul complicatiilor și al comorbidităților – tratamentul refluxului gastroesofagian și al patologiei cardiace – hipertensiune arterială, insuficiență cardiacă congestivă, cardiopatie ishemică.

În caz de boală localizată, în cazul pacienților cu exacerbări recurente, în ciuda optimizării schemelor medicamentoase se poate recurge la tratament chirurgical – rezecție chirurgicală. Hemoptizia masivă impune intervenția chirurgicală și/sau embolizarea arterei bronșice.

Sfaturi pentru pacienții cu bronșiectazii.

Măsuri de prevenție

• Vaccinare antigripală și antipneumococică;
• Încetarea fumatului;
• Practicarea reabilitării respiratorii zilnic;
• Îngrijirea comorbidităților;
• Tratamentul prompt al exacerbărilor acute;
• Supravegherea examenelor de sputa (floră nespecifica, bk și micobacterii).