Diagnosticarea cancerului Bronhopulmonar (CBP)

Scopul evaluării inițiale a unui pacient cu suspiciune de cancer este de a obține suficiente date clinice și paraclinice pentru a-l îndruma, într-un timp eficient, către investigații complexe, ce au în final rolul de a obține o confirmare histopatologică și încadrarea într-un stadiu TNM. Accesul rapid la un tratament multidisciplinar îmbunătățește prognosticul cancerului pulmonar.

Obiectivul evaluării inițiale este de a identifica:

afectarea clinică;
stadializarea;
locul și modalitatea optimă pentru a obține proba bioptică;
detectarea subtipului histopatologic și genotiparea cancerului;
managementul comorbidităților, complicațiilor secundare și sindroamelor paraneoplazice care ar putea influența prognosticul;
conduita terapeutică corespunzătoare;
evaluarea riscului pre-operator în cazul deciziei de a încadra neoplasmul în categoria rezecabilă.

INVESTIGAȚII PARACLINICE

INVESTIGAȚII DE LABORATOR:

Analizele de sânge uzuale recomandate pentru a fi recoltate sunt: hemoleucogramă, coagulogramă, ionogramă, markerii de inflamație, afectare hepatică, afectare renală, metabolism fosfo-calcic. Se pot efectua și markeri tumorali, însă aceștia nu constituie metode de screening/diagnostic în CBP, pot să fie utilizați în monitorizarea terapeutică a pacienților oncologici – CEA (antigen carcinoembrionar), NSE (enolaza neuron specifică), CYFRA 21-1 și CA 125.

EVALUARE FUNCȚIONALĂ – spirometrie cu test bronhodilatator / pletismografie + TLCo.

TESTE IMAGISTICE	Când există o suspiciune clinică ridicată de neoplasm pulmonar, radiografia pulmonară reprezintă investigatia cea mai ieftină, disponibilă, obligatorie și de primă intenție.
	Low dose CT	Se recomandă screeningul imagistic prin low dose CT pentru pacienții fumători, facilind în felul acesta diagnosticul CBP în stadii incipiente.
	COMPUTER TOMOGRAF (CT) cu SUBSTANȚĂ DE CONTRAST AL SEGMENTULUI TORACIC	Indicat în prezența unui tablou clinic și a unei radiografii toracice care ridică suspiciunea unui proces proliferativ;Această investigație este importantă pentru excluderea unor diagnostice diferențiale, dar și pentru stadializarea CBP.
	TOMOGRAFIA CU EMISIE DE POZITRONI (PET – CT)	Este o tehnică imagistică modernă care detectează activitatea metabolică intensă a celulelor de tip tumoral;Scanarea nu este doar a unui singur segment, ci a întregului organism;Este utilă pentru caracterizarea nodulului pulmonar solitar > 1cm la pacienții la care biopsia e neconcludentă sau contraindicată sau pentru descrierea unor mase mediastinale greu abordabile prin mediastinoscopie; Această investigație are un rol esențial în stadializarea pacienților considerați eligibili pentru intervenția chirurgicală cu viză curativă, respectiv a celor eligibili pentru radioterapie; Pe langa acestea, are o contribuție semnificativă în cazul suspiciunii de recidivă.
	REZONANȚĂ MAGNETICĂ NUCLEARĂ	Este utilizată doar pentru evaluarea tumorilor apicale cu o posibilă invazie a plexului brahial și pentru evaluarea invaziei sistemului osos.
	ULTRASONOGRAFIA TORACICĂ	Se utilizează pentru ghidarea toracocentezelor evacuatorii sau a biopsiilor pleurale/ganglionare.

INVESTIGAȚII PENTRU CONFIRMAREA DIAGNOSTICULUI ȘI STABILIREA TIPULUI HISTOPATOLOGIC

Selectarea modalității de biopsie se realizează pe baza stadializării imagistice. Modalitățile endoscopice și ghidate imagistic (bronhoscopie, EBUS – TBNA, puncție ghidată CT) sunt preferate față de modalitățile chirurgicale (mediastinoscopia, toracoscopia) pentru biopsia inițială.

În mod ideal, investigațiile paraclinice trebuie organizate în 2 – 3 zile lucrătoare:

ziua 1 – evaluare clinică, biologică și funcțională respiratorie;
ziua 2 – evaluare imagistică (CT torace, abdomen și pelvis +/- RMN cerebral);
ziua 3 – abord bioptic (bronhoscopie, EBUS, TBNA, puncție ghidată CT, mijloace chirurgicale).

BRONHOSCOPIA

Confirmarea diagnosticului de CBP se face strict prin examen histopatologic astfel încât bronhoscopia este indispensabila în această patologie;
Este de asemenea utilă în stadializarea bolii;
Alte metode de prelevare a probelor biologice în caz de leziuni de vecinătate sunt: biopsia cu forceps, brosajul bronșic (periaj), aspiratul bronșic și lavajul bronho-alveolar (îndeosebi în caz de leziuni pulmonare periferice);
În cazul carcinoamelor in situ se poate folosii BRONHOSCOPIA CU AUTOFLUORESCENȚĂ;
Tehnicile bronhoscopice moderne permit recoltarea țesutului dincolo de limita vizuală, prin intermediul biopsiilor transbronșice, al puncțiilor ganglionare transbronșice sub control fluoroscopic, respectiv a ecoendoscopiei bronșice (EBUS);
BRONHOSCOPIA INTERVENȚIONALĂ – permite și manevre terapeutice minim invazive cu viză paliativă, precum și dezobstrucția bronșică sau stentarea bronșică.

PUNCȚIA – BIOPSIE TRANSTORACICĂ

Se practică de obicei sub ghidaj ecografic sau CT. Este o modalitate rapidă și relativă sigură de confirmare a diagnosticului de cancer pulmonar pentru formele periferice, inabordabile prin alte tehnici mai putin invazive.

TORACOCENTEZA

Are sensibilitate de 70% pentru detecția celulelor neoplazice prin analiza citologică înaltă. Această procedură poate fi completată de puncția biopsie pleurală transtoracică.

MEDIASTINOSCOPIA ȘI TORACOSCOPIA

Permit vizualizarea directă a hemitoracelui afectat, prelevarea de probe bioptice, respectiv stadializarea CBP prin evaluarea stațiilor ganglionare.

Și ALTE soluții (în cazul în care sunt posibile): Biopsie lichidă, examen citologic al sputei.

TESTE IMUNOHISTOCHIMICE

Adesea fragmentele tisulare recoltate în timpul biopsiei au dimensiuni foarte mici și sunt dificil de apreciat din punct de vedere histopatologic, necesitând investigații imunohistochimice;
Acestea sunt recomandate în diagnosticul diferențiat dintre tipuri histopatologice de CBP, totodată, permit și diferențierea dintre tumora primară și metastază.

Mesaje pentru ACASĂ:

Pacientul cu suspiciune clinică sau imagistică de CBP ar trebui să fie referit cât mai repede la medicul pneumolog pentru investigații, iar accesul să fie prioritizat.
Evaluarea clinică a pacientului cu CBP trebuie să cuprindă istoricul medical, examenul fizic, determinarea comorbidităților, statusul funcțional (indicele de performanță ECOG și indexul Karnovsky), scăderea ponderală, sindroamele paraneoplazice și semnele de invazie loco – regională sau la distanță.
Până în prezent, nu există un marker tumoral specific și sensibil pentru detecția serică a neoplasmului pulmonar, motiv pentru care nu este recomandat ca metodă de diagnostic.

BIBLIOGRAFIE:

Philip B, Jain A, Wojtowicz M, Khan I, Voller C, Patel RSK, Elmahdi D, Harky A. Current investigative modalities for detecting and staging lung cancers: a comprehensive summary. Indian J Thorac Cardiovasc Surg. 2023 Jan;39(1):42-52.
Birchard KR. Transthoracic needle biopsy. Semin Intervent Radiol. 2011 Mar;28(1):87-97.
Nooreldeen R, Bach H. Current and Future Development in Lung Cancer Diagnosis. Int J Mol Sci. 2021 Aug 12;22(16):8661.
Horeweg N, Scholten ET, de Jong PA, van der Aalst CM, Weenink C, Lammers JW, Nackaerts K, Vliegenthart R, ten Haaf K, Yousaf-Khan UA, Heuvelmans MA, Thunnissen E, Oudkerk M, Mali W, de Koning HJ. Detection of lung cancer through low-dose CT screening (NELSON): a prespecified analysis of screening test performance and interval cancers. Lancet Oncol. 2014 Nov;15(12):1342-50.
Manser R, Lethaby A, Irving LB, Stone C, Byrnes G, Abramson MJ, Campbell D. Screening for lung cancer. Cochrane Database Syst Rev. 2013 Jun 21;2013(6).
Kim J, Lee H, Huang BW. Lung Cancer: Diagnosis, Treatment Principles, and Screening. Am Fam Physician. 2022 May 1;105(5):487-494.
Wong SK, Iams WT. Front Line Applications and Future Directions of Immunotherapy in Small-Cell Lung Cancer. Cancers (Basel). 2021 Jan 29;13(3):506.
Sub redacția Cristian Oancea, Ovidiu Fira – Mlădinescu, Voicu Tudorache, Tratat de Pneumologie pentru medicii rezidenți, Timișoara, editura Victor Babeș, 2021.
Ariadna Petronela Filda, Ruxandra Ulmeanu, Florin Dumitru Mihaltan, Roxana Maria Nemes, Cancerul bronhopulmonar – recomadari de diagnostic și tratament, elaborat sub egida Socoetatii Romane de Pneumologie, Constanta, editura Muntenia, 2023.
Sub redacția Miron Alexandru Bogdan, Pneumologie, București, editura universitară Carol Davila, 2008.

Modal title