Diagnosticarea cancerului Bronhopulmonar (CBP)

Scopul evaluării inițiale a unui pacient cu suspiciune de cancer este de a obține suficiente date clinice și paraclinice pentru a-l îndruma, într-un timp eficient, către investigații complexe, ce au în final rolul de a obține o confirmare histopatologică și încadrarea într-un stadiu TNM. Accesul rapid la un tratament multidisciplinar îmbunătățește prognosticul cancerului pulmonar.

Obiectivul evaluării inițiale este de a identifica:

• afectarea clinică;
• stadializarea;
• locul și modalitatea optimă pentru a obține proba bioptică;
• detectarea subtipului histopatologic și genotiparea cancerului;
• managementul comorbidităților, complicațiilor secundare și sindroamelor paraneoplazice care ar putea influența prognosticul;
• conduita terapeutică corespunzătoare;
• evaluarea riscului pre-operator în cazul deciziei de a încadra neoplasmul în categoria rezecabilă.

 INVESTIGAȚII PARACLINICE

INVESTIGAȚII DE LABORATOR:

Analizele de sânge uzuale recomandate pentru a fi recoltate sunt: hemoleucogramă, coagulogramă, ionogramă, markerii de inflamație, afectare hepatică, afectare renală, metabolism fosfo-calcic. Se pot efectua și markeri tumorali, însă aceștia nu constituie metode de screening/diagnostic în CBP, pot să fie utilizați în monitorizarea terapeutică a pacienților oncologici – CEA (antigen carcinoembrionar), NSE (enolaza neuron specifică), CYFRA 21-1 și CA 125.

EVALUARE FUNCȚIONALĂ – spirometrie cu test bronhodilatator / pletismografie + TLCo.

 INVESTIGAȚII PENTRU CONFIRMAREA DIAGNOSTICULUI ȘI STABILIREA TIPULUI HISTOPATOLOGIC

Selectarea modalității de biopsie se realizează pe baza stadializării imagistice. Modalitățile endoscopice și ghidate imagistic (bronhoscopie, EBUS – TBNA, puncție ghidată CT) sunt preferate față de modalitățile chirurgicale (mediastinoscopia, toracoscopia) pentru biopsia inițială.

În mod ideal, investigațiile paraclinice trebuie organizate în 2 – 3 zile lucrătoare:

• ziua 1 – evaluare clinică, biologică și funcțională respiratorie;
• ziua 2 – evaluare imagistică (CT torace, abdomen și pelvis +/- RMN cerebral);
• ziua 3 – abord bioptic (bronhoscopie, EBUS, TBNA, puncție ghidată CT, mijloace chirurgicale).

BRONHOSCOPIA

• Confirmarea diagnosticului de CBP se face strict prin examen histopatologic astfel încât bronhoscopia este indispensabila în această patologie;
• Este de asemenea utilă în stadializarea bolii;
• Alte metode de prelevare a probelor biologice în caz de leziuni de vecinătate sunt: biopsia cu forceps, brosajul bronșic (periaj), aspiratul bronșic și lavajul bronho-alveolar (îndeosebi în caz de leziuni pulmonare periferice);
• În cazul carcinoamelor in situ se poate folosii BRONHOSCOPIA CU AUTOFLUORESCENȚĂ;
• Tehnicile bronhoscopice moderne permit recoltarea țesutului dincolo de limita vizuală, prin intermediul biopsiilor transbronșice, al puncțiilor ganglionare transbronșice sub control fluoroscopic, respectiv a ecoendoscopiei bronșice (EBUS);
• BRONHOSCOPIA INTERVENȚIONALĂ – permite și manevre terapeutice minim invazive cu viză paliativă, precum și dezobstrucția bronșică sau stentarea bronșică.

PUNCȚIA – BIOPSIE TRANSTORACICĂ

Se practică de obicei sub ghidaj ecografic sau CT. Este o modalitate rapidă și relativă sigură de confirmare a diagnosticului de cancer pulmonar pentru formele periferice, inabordabile prin alte tehnici mai putin invazive.

TORACOCENTEZA

Are sensibilitate de 70% pentru detecția celulelor neoplazice prin analiza citologică înaltă. Această procedură poate fi completată de puncția biopsie pleurală transtoracică.

MEDIASTINOSCOPIA ȘI TORACOSCOPIA

Permit vizualizarea directă a hemitoracelui afectat, prelevarea de probe bioptice, respectiv stadializarea CBP prin evaluarea stațiilor ganglionare.

Și ALTE soluții (în cazul în care sunt posibile): Biopsie lichidă, examen citologic al sputei.

TESTE IMUNOHISTOCHIMICE

• Adesea fragmentele tisulare recoltate în timpul biopsiei au dimensiuni foarte mici și sunt dificil de apreciat din punct de vedere histopatologic, necesitând investigații imunohistochimice;
• Acestea sunt recomandate în diagnosticul diferențiat dintre tipuri histopatologice de CBP, totodată, permit și diferențierea dintre tumora primară și metastază.

Mesaje pentru ACASĂ:

1. Pacientul cu suspiciune clinică sau imagistică de CBP ar trebui să fie referit cât mai repede la medicul pneumolog pentru investigații, iar accesul să fie prioritizat.
2. Evaluarea clinică a pacientului cu CBP trebuie să cuprindă istoricul medical, examenul fizic, determinarea comorbidităților, statusul funcțional (indicele de performanță ECOG și indexul Karnovsky), scăderea ponderală, sindroamele paraneoplazice și semnele de invazie loco – regională sau la distanță.
3. Până în prezent, nu există un marker tumoral specific și sensibil pentru detecția serică a neoplasmului pulmonar, motiv pentru care nu este recomandat ca metodă de diagnostic.

 BIBLIOGRAFIE:

1. Philip B, Jain A, Wojtowicz M, Khan I, Voller C, Patel RSK, Elmahdi D, Harky A. Current investigative modalities for detecting and staging lung cancers: a comprehensive summary. Indian J Thorac Cardiovasc Surg. 2023 Jan;39(1):42-52.
2. Birchard KR. Transthoracic needle biopsy. Semin Intervent Radiol. 2011 Mar;28(1):87-97.
3. Nooreldeen R, Bach H. Current and Future Development in Lung Cancer Diagnosis. Int J Mol Sci. 2021 Aug 12;22(16):8661.
4. Horeweg N, Scholten ET, de Jong PA, van der Aalst CM, Weenink C, Lammers JW, Nackaerts K, Vliegenthart R, ten Haaf K, Yousaf-Khan UA, Heuvelmans MA, Thunnissen E, Oudkerk M, Mali W, de Koning HJ. Detection of lung cancer through low-dose CT screening (NELSON): a prespecified analysis of screening test performance and interval cancers. Lancet Oncol. 2014 Nov;15(12):1342-50.
5. Manser R, Lethaby A, Irving LB, Stone C, Byrnes G, Abramson MJ, Campbell D. Screening for lung cancer. Cochrane Database Syst Rev. 2013 Jun 21;2013(6).
6. Kim J, Lee H, Huang BW. Lung Cancer: Diagnosis, Treatment Principles, and Screening. Am Fam Physician. 2022 May 1;105(5):487-494.
7. Wong SK, Iams WT. Front Line Applications and Future Directions of Immunotherapy in Small-Cell Lung Cancer. Cancers (Basel). 2021 Jan 29;13(3):506.
8. Sub redacția Cristian Oancea, Ovidiu Fira – Mlădinescu, Voicu Tudorache, Tratat de Pneumologie pentru medicii rezidenți, Timișoara, editura Victor Babeș, 2021.
9. Ariadna Petronela Filda, Ruxandra Ulmeanu, Florin Dumitru Mihaltan, Roxana Maria Nemes, Cancerul bronhopulmonar – recomadari de diagnostic și tratament, elaborat sub egida Socoetatii Romane de Pneumologie, Constanta, editura Muntenia, 2023.
10. Sub redacția Miron Alexandru Bogdan, Pneumologie, București, editura universitară Carol Davila, 2008.