Abordarea multidisciplinară a cancerelor pulmonare este importantă pentru decizia terapeutică, în vederea unei strategii optime și individualizate pentru fiecare pacient. Având în vedere progresele foarte rapide ale metodelor de tratament actuale (atât în ceea ce privește chirurgia, radioterapia sau tratamentele sistemice) dar și tehnicilor de diagnostic și stadializare, discutarea cazurilor în cadrul comisiilor de decizie terapeutică („tumor board”) a devenit esențială.
Ca membru al comisiei de decizie terapeutică privind diagnosticul și tratamentul tumorilor pulmonare apreciez importanța discutării cazurilor de cancer pulmonar, înainte de aplicarea oricărui tratament. Alegerea unui tratament optim și individualizat prin participarea medicilor chirurgi, oncologi medicali, radioterapeuți, anatomopatologi și specialiști în imagistică medicală a determinat, cu siguranță, o evoluție mai bună a bolii neoplazice și a facilitat comunicarea între membrii echipei multidisciplinare, atunci când evoluția pacientului a necesitat re-evaluarea cazului. În rândurile următoare voi încerca să enumăr câteva dintre elementele importante, ca punct de vedere al medicului radioterapeut.
Stadializarea corectă a cancerului bronhopulmonar este esențială în alegerea tratamentului optim al pacientului. În era PET-CT, ne este din ce în ce mai clar că există o mare incidență a metastazelor la distanță încă de la diagnostic, ceea ce modifică abordarea chirurgicală sau radioterapia, adică influențează folosirea terapiilor locoregionale.1 Stadializarea corectă permite, de asemenea, definirea scopului radioterapiei, alegerea între o indicație curativă și una paliativă.
Radioterapia are rol în toate stadiile cancerului non-microcelular bronhopulmonar, atât cu intenție curativă cât și cu intenție paliativă. Folosirea radioterapiei include radioterapia exclusivă (pentru stadii incipente sau când există contraindicații medicale pentru chirurgie și chimioterapie), radioterapie în combinație cu tratamente sistemice (concomitent sau secvențial), iradiere postoperatorie și radioterapie paliativă pentru boală metastatică. Scopul radioterapiei este controlul loco-regional al bolii, cu o toxicitate cât mai redusă posibil.
Există, încă, dileme în ceea ce privește alegerea volumelor tintă pentru radioterapie. Dacă tumora primară este, evident, inclusă în volumul țintă, există controverse în ceea ce privește iradierea electivă ganglionară versus iradierea involved-field (doar a regiunilor ganglionare invadate inițial, la diagnostic). Există date care arată că iradierea involved-field nu se asociază cu o rată mai crescută de recidivă locoregionala, comparativ cu cea electivă care ar include și regiuni ganglionare regionale fară invazie evidentă, clinic sau imagistic, la diagnostic. Dimpotrivă, volumul țintă mai mic permite escaladarea dozelor, ceea ce ar putea asigura un control local mai bun.2-4
Avem discuții, de multe ori, în cadrul tumor board, despre doza totală pe care plănuim să o administram unui pacient anume, având în vedere că, teoretic, escaladarea dozei ar putea aduce un beneficiu asupra controlului bolii. Escaladarea dozei este dificil de realizat pentru volume mari (tumori de dimensiuni mari, stadii avansate), dacă ne gândim să administram întreagă doza întregului volum tintă definit de extensia bolii. Pentru tratamente cu fracționare convențională (o fracție de 1,8-2 Gy zilnică, 5 zile pe săptămână) nu avem dovezi privind eficiența dozelor peste 60-66 Gy.5 Eficiența poate fi crescută prin adăugarea tratamentelor sistemice, concomitent cu radioterapia, sau prin folosirea fracționarilor accelerate (fracționari neconvenționale).6
Radiochimioterapia concomitentă este considerat un tratament standard pentru stadiile avansate de cancer pulmonar non-microcelular datorită eficienței demonstrate.7 Radiochimioterapia concomitentă este superioară tratamentului secvențial, prețul plătit fiind, însă, creșterea toxicității acute, în special a esofagitei.8 Vârstă înaintată și comorbiditatile trebuie luate în considerare atunci când ne gândim la indicația de radiochimiotrapie concomitentă.9
Este important să identificam în cadrul tumor board pacienții care au risc de a dezvolta toxicitate importantă care ar conduce la întreruperea tratamentului. Orice pauză în iradiere, datorită efectelor secundare și pentru tratarea acestora, este potențial dăunătoare controlului local datorita repopulării celulare accelerate la nivelul tumorii.10 Ca urmare, de multe ori, rezultatul unei iradieri exclusive sau a unui tratament secvențial poate fi superior radiochimioterapiei concomitente pentru un pacient cu comorbiditati importante, cu status de performanță scăzut și cu complianță redusă.
Radioterapia postoperatorie rămâne o metodă de tratament folosită în prezent, în special în situațiile care asociază factori de risc pentru recidivă locoregionala, însă se mențin anumite controverse privind beneficiul sau la pacienții cu rezecție completă. Unele date actuale sugerează că la pacienții operați R0 dar cu prezența invaziei ganglionare mediastinale (pN2) radioterapia postoperatorie cu mijloacele moderne actuale aduce beneficii de supraviețuire globală11, însă alte rezultate ale studiilor clinice, prezentate la Congresul ESMO 2020 consideră că radioterapia nu ar trebui oferita tuturor pacienților cu rezecție completă și chimioterapie adjuvantă.12 De asemenea, există evidente privind secventialitatea radioterapiei și chimioterapiei postoperatorii, în sensul în care chimioterapia ar trebui să preceadă radioterapia.13
Având în vedere abundența de terapii noi (chirurgie minim invazivă, radioterapie stereotactică, terapii sistemice țintite, imunoterapie) în carcinoamele pulmonare non-microcelulare, deloc surprinzător, cazurile discutate în comisia de decizie terapeutică pentru cancerul pulmonar devin din ce în ce mai complexe. Este necesară o colaborare și o comunicare foarte bune între specialiștii membri, pentru a găsi soluția terapeutică potrivită fiecărui caz, o soluție individualizata care să țină cont atât de medicina bazată pe evidențe, cât și de caracteristicile pacientului (stare generală,comorbidități, preferințe).
Bibliografie:
1. Van Tinteren H, Hoekstra OS, Smit EF, van den Bergh JH, Schreurs AJ, Stallaert RA, van Velthoven PC, Comans EF, Diepenhorst FW, Verboom P, van Mourik JC, Postmus PE, Boers M, Teule GJ. Effectiveness of positron emission tomography in the preoperative assessment of patients with suspected non-small-cell lung cancer: the PLUS multicentre randomised trial. Lancet. 2002 Apr 20;359(9315):1388-93.
2. Yuan S, Sun X, Li M, Yu J, Ren R, Yu Y, Li J, Liu X, Wang R, Li B, Kong L, Yin Y. A randomized study of involved-field irradiation versus elective nodal irradiation in combination with concurrent chemotherapy for inoperable stage III nonsmall cell lung cancer. Am J Clin Oncol. 2007 Jun;30(3):239-44;
3. Fernandes AT, Shen J, Finlay J, Mitra N, Evans T, Stevenson J, Langer C, Lin L, Hahn S, Glatstein E, Rengan R. Elective nodal irradiation (ENI) vs. involved field radiotherapy (IFRT) for locally advanced non-small cell lung cancer (NSCLC): A comparative analysis of toxicities and clinical outcomes. Radiother Oncol. 2010 May;95(2):178-84;
4. Sulman EP, Komaki R, Klopp AH, Cox JD, Chang JY. Exclusion of elective nodal irradiation is associated with minimal elective nodal failure in non-small cell lung cancer. Radiat Oncol. 2009 Jan 30;4:5
5. Bradley JD, Paulus R, et al. Standard-dose versus high-dose conformal radiotherapy with concurrent and consolidation carboplatin plus paclitaxel with or without cetuximab for patients with stage IIIA or IIIB non-small-cell lung cancer (RTOG 0617): a randomised, two-by-two factorial phase 3 study. Lancet Oncol. 2015 Feb;16(2):187-99.
6. Mauguen A, Le Péchoux C, Saunders MI, Schild SE, Turrisi AT, Baumann M, Sause WT, Ball D, Belani CP, Bonner JA, Zajusz A, Dahlberg SE, Nankivell M, Mandrekar SJ, Paulus R, Behrendt K, Koch R, Bishop JF, Dische S, Arriagada R, De Ruysscher D, Pignon JP. Hyperfractionated or accelerated radiotherapy in lung cancer: an individual patient data meta-analysis. J Clin Oncol. 2012 Aug 1;30(22):2788-97
7. Gewanter RM, Rosenzweig KE, Chang JY, Decker R, Dubey S, Kong FM, Lally BE, Langer CJ, Lee HK, Movsas B. ACR Appropriateness Criteria: nonsurgical treatment for non-small-cell lung cancer: good performance status/definitive intent. Curr Probl Cancer. 2010 May-Jun;34(3):228-49
8. Aupérin A, Le Péchoux C, Rolland E, Curran WJ, Furuse K, Fournel P, Belderbos J, Clamon G, Ulutin HC, Paulus R, Yamanaka T, Bozonnat MC, Uitterhoeve A, Wang X, Stewart L, Arriagada R, Burdett S, Pignon JP. Meta-analysis of concomitant versus sequential radiochemotherapy in locally advanced non-small-cell lung cancer. J Clin Oncol. 2010 May 1;28(13):2181-90
9. Stinchcombe TE, Zhang Y, Vokes EE, Schiller JH, Bradley JD, Kelly K, Curran WJ Jr, Schild SE, Movsas B, Clamon G, Govindan R, Blumenschein GR, Socinski MA, Ready NE, Akerley WL, Cohen HJ, Pang HH, Wang X. Pooled Analysis of Individual Patient Data on Concurrent Chemoradiotherapy for Stage III Non-Small-Cell Lung Cancer in Elderly Patients Compared With Younger Patients Who Participated in US National Cancer Institute Cooperative Group Studies. J Clin Oncol. 2017 Sep 1;35(25):2885-2892
10. Ohri N, et al. Radiation therapy non-compliance and clinical outcome in an urban academic cancer center. IJROBP 95, 2, P563-70, 2016
11. Corso CD, Rutter CE, Wilson LD, Kim AW, Decker RH, Husain ZA. Re-evaluation of the role of postoperative radiotherapy and the impact of radiation dose for non-small-cell lung cancer using the National Cancer Database. J Thorac Oncol. 2015 Jan;10(1):148-55
12. Le Pechoux: An international randomized trial, comparing post-operative conformal radiotherapy (PORT) to no PORT, in patients with completely resected non-small cell lung cancer (NSCLC) and mediastinal N2 involvement: Primary end-point analysis of LungART (IFCT-0503, UK NCRI, SAKK) NCT00410683. ESMO 2020
13. Francis S, Orton A, Stoddard G, Tao R, Hitchcock YJ, Akerley W, Kokeny KE. Sequencing of Postoperative Radiotherapy and Chemotherapy for Locally Advanced or Incompletely Resected Non-Small-Cell Lung Cancer. J Clin Oncol. 2018 Feb 1;36(4):333-341