În Centrul de Medicină Nucleară din Brașov se fac investigații din sfera Medicinii Nucleare, respectiv Medicina Nucleară clasică, Scintigrafiile, în speță Scintigrafiile Osoase și Scintigrafiile Cardiace, precum și ganglionul santinelă, detecția ganglionului santinelă. Cam acestea sunt cele trei mari câmpuri de bătălie pe partea de Scintigrafie, iar cap de gamă în Medicina Nucleară este PET-CT-ul. Această secție are și PET-CT, tomografie cu emisie de pozitroni, cuplată cu Computer Tomografia.
Cât de importante sunt echipamentele într-o secție de Medicină Nucleară?
Foarte importante, așa cum foarte importanți sunt specialiștii, foarte importante sunt aparatele. Degeaba știi meserie dacă n-ai cu ce lucra. Cu cât aparatul este mai performant, cu atât acuratețea diagnostică este mai mare, motiv pentru care dorința fiecărui medic specialist de Medicină Nucleară este de a avea cu ce să muncească, de a avea aparatură foarte bună în dotarea laboratorului unde-și desfășoară activitatea.
PET-CT-ul a devenit din ce în ce mai nelipsit pentru un diagnostic oncologic. De ce este absolut necesar? Ce este PET-CT-ul?
PET-CT-ul a fost întotdeauna foarte important în diagnosticul bolii oncologice. Din păcate, cu câțiva ani în urmă în România nu era un număr foarte mare de ...
Nici acum nu este un număr foarte mare...
Da, nici acum nu este un număr foarte mare, da, nu m-am exprimat bine. Da, nu m-am exprimat bine. Douăsprezece aparate nu sunt multe la populația pe care o are România. La ora actuală sunt douăsprezece centre active în țară. Este foarte important pentru că spre deosebire de orice altă tehnică Imagistică, este o tehnică hibrid. Adică cu o singură scanare poate să-ți ofere informații atât anatomice, cum îți oferea CT-ul, RMN-ul, cu care suntem obișnuiți, cât și informații funcționale. Deci pe lângă morfologie ai și funcțiile. Și în traducere asta înseamnă că pe lângă faptul că tu vezi unde este leziunea, unde este tumora, că asta te interesează, printre altele, deci unde este tumora sau unde sunt metastazele, pe tine această tehnică te ajută să spui și dacă aceste metastaze sau aceste tumori au activitate metabolică, dacă sunt active. Și atunci informațiile pe care le furnizezi sunt complete. Cu o singură scanare ai o informație complexă și completă.
Care este principiul, cum funcționează?
Tehnica constă în injectarea intravenoasă de un farmaceutic care are tropism pentru celula canceroasă, pentru metastaze. Se știe că tot ce este celulă canceroasă, tot ce sunt metastaze, tot ce se numește celulă tumorală malignă este mare mâncătoare de energie. Știindu-se aceasta s-a plecat de la premisa că dacă injectezi ceva ce poate fi captat de celula tumorală, respectiv un analog de glucoză și asta este fluorodeoxiglucoza – FDG-ul și ai capacitatea de a-l cupla cu ceva ce emite raze, vei vizualiza unde se fixează această medicație administrată intravenos. Deci tehnica constă în injectare intravenoasă de un farmaceutic cuplat cu radiotrasor astfel încât tu poți vizualiza localizarea acestuia. Având în componență în această tehnică și un CT, tu pe lângă faptul că vezi celula care-ți captează, poți s-o localizezi foarte corect, foarte exact din punct de vedere anatomic, ceea ce îți furnizează o informație completă asupra dimensiunilor, vecinătăților astfel încât, și a activității, a gradului de malignitate, adică cât de avid este, cât de activ este metabolic, astfel încât oncologul, radioterapeutul să știe ce are de făcut.
Bun, deci cu cât absoarbe mai mult, cu atât gradul de malignitate este mai mare...
Este mai mare. Cu cât activitatea emisă în zona respectivă este mai mare, cu atât mai activă, mai prezentă celula tumorală. Mai agresivă, ăsta este cuvântul.
Dar pot exista și rezultate fals pozitive?
Da . De aceea există niște indicații foarte precise, ce are voie și ce n-are voie pacientul să facă. Într-adevăr, dacă ai făcut sport înainte cu o zi de a veni la PET-CT, masa musculară îți captează. Există o pregătire prealabilă, pacientul nu are voie, de exemplu, nu are voie, una dintre ele, nu ai voie să faci sport înainte. Nu ai voie să mănânci cu șase ore înainte. Nu ai voie să, ai o listă întreagă de alimente pe care ai voie sa le consumi sau nu, de băuturi pe care ai voie sau nu să le consumi sau nu, astfel încât această substanță să se ducă cu predilecție doar acolo unde este musai nevoie. Tot în ce are voie pacientul să facă și ce nu pentru a nu avea rezultate fals-pozitive sau fals-negative este, de exemplu, timpul liber lăsat, adică cât trebuie să fie pauză de la terminarea Chimioterapiei și până când supui pacientul la investigație. Exact, de exemplu Radioterapia, intervenția chirurgicală pot să producă inflamații locale, pot să producă fibroze, care și ele pot capta. La fel Chimioterapia, îți trebuie un timp de cel puțin zece-paisprezece zile până poți face PET-CT-ul, altfel activitatea în celulele respective este încă crescută și pot fi rezultate fals pozitive.
Care este circuitul pacientului în secția pe care o conduceți?
Prima întâlnire a pacientului cu secția trece prin recepție. În recepție are loc interogarea pacientului, deci discuția în prealabil, a se știi care este patologia, pentru ce vine, se iau documentele, este foarte important.
Trebuie să vină și cu alte documente medicale?
Este foarte important ca pacientul să vină la el cu CD-urile pe care le mai deține de la explorările morfologice sau morfofuncționale, dacă a mai făcut alt PET-CT pentru că e foarte important să vezi în dinamică boala. N-am spus în discuția noastră și atunci s-ar înțelege mai bine de ce este așa de important ca pacientul să aibă la el astfel de documente. Faptul că tu folosești PET-CT-ul doar de diagnostic, un rol foarte important îl are în monitorizare și atunci, tu ca să poți monitoriza, să poți vedea răspunsul la tratament, pe tine te-a interesează de unde a plecat și unde a ajuns și atunci totul se face comparativ.
Deci se face mai întâi PET-CT-ul de stadializare a bolii, apoi, pe parcurs...
Apoi este de monitorizare.
La ce interval?
Depinde, depinde de patologie, depinde pentru ce vine pacientul la tine. Este după două-trei cicluri de Chimioterapie, este după Radioterapie la un anumit interval, sunt niște reguli clare, stricte și bine bătute în cuie, la ce moment îți este deservit pacientul pentru PET-CT.
Să continuăm cu circuitul pacientului...
Pasul următor constă în cântărirea pacientului, în măsurarea glicemiei, există niște valori ale glicemiei care îți permit să dai sau să nu dai această substanță, s-o administrezi sau nu.
De ce se cântărește pacientul?
Calculele care ți se fac de către aparat, măsurătorile, își iau în calcul înălțimea, greutatea, glicemia, sunt foarte importante.
Și în funcție de asta se stabilește doza de farmaceutic...
Exact. Deci sunt niște lucruri foarte bine măsurate. După ce trece de această perioadă de măsurare a pacientului, se face administrarea în funcție de doza stabilită pentru fiecare pacient în parte. Timp de o oră este obligatoriu ca pacientul să stea liniștit într-o cameră semi-întunecoasă, spun liniștit fără să-și activeze musculatura oculară, n-are voie să citească, n-are voie se fâțâie, să se miște, să se frece de scaun, orice poate să-ți acționeze activitatea metabolică în zona musculară. Dacă citești, globii oculari sunt activați și pe urmă dai un rezultat fals-pozitiv că ai acumulat în musculatura oculară, da, și zici că este o tumoră în zona respectivă. Deci o oră de liniște, o oră de stat cuminte ca substanța să se metabolizeze, după care pacientul este preluat de technologiști și dus la camera aparatului unde investigația în sine durează 20-25 de minute. Se face scanarea de CT, de PET, astfel încât în final să se facă o cumulare de imagini, o fuziune de imagini, ca tu, când dai rezultatul, să poți oferi toate informațiile.
Când se face scanarea de CT, se face cu substanța de contrast sau fără?
Depinde de patologia pe care o are pacientul. Sunt patologii unde ai nevoie și de contrast, sunt patologii unde nu ai nevoie și de contrast. Se stabilește asta în funcție de patologie, la începutul achiziției. Asta o stabilește medicul.
PET-CT-ul exclude celelalte investigații imagistice?
Nu. Se cumulează și RMN-ul și CT-ul, sunt leziuni unde ai nevoie de încă o completare, care nu au toate caracterele, nu le poți vizualiza pe toate foarte corect pe PET-CT și atunci, de obicei se spune, de coroborat cu, de exemplu pe sferă genitală sunt anumite leziuni care au nevoie de RMN de sferă genitală, la fel și cerebralul. Deci sunt locuri în care nu este exclusiv.
Toți pacienții oncologici au nevoie de PET-CT?
Nu toți pacienții oncologici. Există elaborată o lista de indicații în funcție de patologii. Dacă o iei grosso modo, poți să faci PET-CT la cancerele de cap, gât, cancerul bronhopulmonar în anumite condiții, mamar în anumite condiții, ei bine acele ,,anumite condiții” sunt stipulate, da, de tipuri histopatologic, se știe foarte clar, oncologul în momentul în care elaborează și deschide un dosar care este trimis către Comisia Națională trebuie să justifice foarte bine de ce a ajuns să ceară PET-CT-ul și îl ceri în momentul în care celelalte investigații nu te-au ajutat sau sunt anumite dimensiuni, anumite tipuri histopatologice care doar așa pot fi vizualizate.
Putem face ca check-up PET-CT-ul, fără un diagnostic oncologic sau fără o suspiciune de diagnostic oncologic?
Se poate, dar nu este recomandat. Este un grad de iradiere pe care tu ca medic nu îl indici. Apropo de chestia asta și tot în cadrul indicațiilor ai tumori cu punct de plecare neprecizat. Se trezesc la celelalte investigații că sunt niște determinări secundare și habar n-au de unde au plecat.
Unde este primarul...
Exact. Atunci automat ajunge la tine. Dar pur și simplu să zici ,,Măi, hai să-mi fac una să fiu sigur că n-am nimic!” este un pic cam deplasat, exagerat.
Există pentru acest tip de investigație contraindicații relative, absolute?
Da, femeile gravide. Deci este contraindicația, trebuie să pui foarte mult în balanță. Deci dacă oncologul consideră sau hematologul consideră că viața mamei este pusă în pericol și este musai să se știe, trebuie să se ajungă la PET-CT, da, iei o decizie de genul ăsta. Altfel gravidele nu sunt supuse la PET-CT. Dacă alăptezi, se poate face PET-CT-ul, dar cel puțin 6-12 ore după ce ai făcut PET-CT-ul nu ai voie să alăptezi.
După investigație, care este regimul pacienților?
Indicația este să nu stea lângă familie timp de cel puțin 12 ceasuri. De aceea se și stă pe secția de PET-CT cam două ore, un timp de înjumătățire a substanței radioactive astfel încât când ajunge în contact cu familia, primul timp de înjumătățire să se petreacă într-un serviciu medical. Dar de obicei se spune 12 ore.
De altfel, pe secții există circuite separate de ieșire a pacienților...
Categoric. Pacientul niciodată nu părăsește secția pe unde a intrat. Deci nu se întâlnesc pacient injectat cu pacient neinjectat, tocmai pentru a putea feri pe fiecare în parte. Gradul de iradiere nu este mare, dar vorbim de cumulare, da, folosim razele atunci când avem nevoie de ele.
Să trecem la Scintigrafie...
Da, când am început să fac Medicină Nucleară nu era decât Scintigrafie în România. PET-CT nu era.
Deci asta înseamnă, de altfel, Medicină Nucleară Clasică.
Exact. Deci rămâne Scintigrafia prima dragoste și la mine prima dragoste a fost Scintigrafia cardiacă, miocardică, eu venind dintr-o secție de Cardiologie Nucleară, din cadrul Institutul Inimii din Cluj-Napoca. Acolo am lucrat, acolo am avut primul post. Deci ce înseamnă Scintigrafie? Exact ca și PET-ul, pentru că am spus că PET-CT-ul este o ramură, o subdiviziune din marea familie a Medicinii Nucleare, tehnica constă în injectare intravenoasă a unui farmaceutic cu tropism pentru un anumit organ. Poți să dai pentru patologii cardiace, osoase, tiroidiene, renale, vertebrale, paratiroidiene. Nu vertebrale am vrut să spun, ci osoase am vrut să spun. Le cuplezi cu ceva ce emite raze și vizualizezi activitatea în zona respectivă. Foarte mult se folosește aceasta pentru că în timp s-au dezvoltat alte tehnici care au venit și au înlocuit această tehnică funcțională, s-au tot dezvoltat unele-altele, acum Scintigrafia se folosește foarte mult Scintigrafie osoasă într-un prim screening pentru metastazele osoase, deci în Oncologie, cu aplicabilitate mare în Oncologie, se folosește foarte mult în Endocrinologie pentru tiroide, în diagnosticele bolilor tiroidiene și paratiroidiene, se folosește mult în Cardiologie, pentru bolile coronariene, doar în bolile coronariene folosești Cardiologia Nucleară. Deci aplicabilitate există.
Pentru că sunteți specialist în Scintigrafie Cardiacă, există două tipuri. Cum se analizează pacientul, în repaus?
Se face în repaus, se face în efort sau la stresul farmacologic. Ideea este că tehnica o folosești în repaus atunci când pacientul tău are în antecedente sau ai suspiciune de infarct miocardic, doar atunci folosești repausul, iar Scintigrafia miocardică de efort sau de stres farmacologic o utilizezi în momentul în care ai o boală coronariană documentată sau suspiciune de boală coronariană ischemică. De ce am spus și de stresul farmacologic pentru că nu toți pacienții pot să susțină un efort fizic: pacienții care sunt supraponderali, care au patologie de membre inferioare, care nu le permite să meargă, patologii vasculare inferioare sau proteze de șoc care nu le permit să alerge pe banda rulantă, să meargă pe banda rulantă se face forma farmacologică, de stresare a miocardului. Rezultatul complet se dă prin compararea acestor două proceduri la pacientul cu infarct în antecedente sau doar la o singură procedură, la pacientul cu ischemie miocardică.
În Oncologie sunt obligatorii PET și Scintigrafia în același timp, pentru același pacient?
Nu, se începe cu Scintigrafia osoasă pentru a vedea metastazele osoase. Dacă pacientul tău a trecut prin Scintigrafia osoasă și ai spus ,,Sunt, nu sunt.”, pe tine ca oncolog nu te interesează doar metastazele osoase, te interesează toate metastazele. Într-adevăr, pacientul care a trecut pe la tine cu Scintigrafia osoasă face și PET-CT-ul ca să vezi restul patologiei, restul localizărilor, de determinări secundare.
Aceste investigații se fac doar adulților sau și copiilor?
Si copiilor, PET-CT-ul se face și la copii. Scintigrafia se face și la copii, în special Scintigrafia renală pentru malformații renale. Tot ce este Medicină Nucleară și se face la copii se face în funcție de, așa cum am spus și la început, când vorbeam de PET, ai o doză, o doză pe kilogram/corp pe care o folosești. Deci în patologia pediatrică se poate folosi cu ajustarea dozei. Se știe foarte clar în Oncopediatrie ce fel de doze se folosesc.
În cazuri excepționale, se poate folosi anestezie?
Când se folosește PET-CT-ul la copii, la copiii mici folosești întotdeauna anestezie, da, nu stau liniștiți, n-ai cum.
Cât durează investigația scintigrafică?
Depinde. De la 10-12 minute la jumătate de oră. De exemplu, o scintigrafie osoasă în funcție de, dacă faci corp întreg, durează 15 minute, 20 de minute. Dacă ai leziuni care ți se par suspecte vii și faci o achiziție de tipul SPECT care vine cu timp suplimentar de achiziție, depinde.
Ce înseamnă corp întreg?
Corp întreg înseamnă o scanare din vertex până în tălpi a scheletului. Doar la os se folosește sau când folosești ganglionul santinelă, atunci.
Ce este scintigrafia ganglionului santinelă, dacă tot am ajuns aici?
Scintigrafia ganglionului santinelă te ajută foarte mult în diagnosticarea primului grup de ganglioni metastazați. Această tehnică se folosește de obicei în diagnosticul melanomului malign sau la cancerul mamar. Se poate folosi și la cancerul vulvar, de sferă genitală, dar frecvent, se cere ganglionul santinelă la cancerul mamar și la melanom.
Există un timp limită. Care este exact procedura?
Procedura constă, tot așa, în injectare intravenoasă de ceva cu tropism pentru celulele metastatice ganglionare. Tu, ca și nuclearist, în dinamică, urmărești traseul acestei substanțe astfel încât la două ore, care este achiziția tardivă, cu predilecție două ceasuri, două ceasuri și jumătate, trei ore, depinde de patologie, vei localiza cu exactitate grupul ganglionar. Faci o hartă pe piele, o însemnare, astfel încât chirurgul să știe unde să intervină. Pe baza unui device, a unui creion care emite, e ca și un contor Geiger, în momentul în care face incizia chirurgul, cu acel creion care, cu acel stilou care îți emite raze, pacientul emite raze, iar stiloul respectiv scoate sunete, astfel încât poți să detectezi cu exactitate grupul de ganglioni afectat care să fie excizat, tot nivelul, etajul ganglionar respectiv, din zona respectivă, astfel încât pacienta sau pacientul să nu mai sufere de o scoatere a tuturor ganglionilor din zona respectivă, care implică anumite complicații.
Ci doar a celor afectați...
Ăsta este ganglionul santinelă. Eu sunt santinela care spun că de-aicea mai încolo nu treci. Deci, cam așa.
În cazul Scintigrafiei cardiace de efort și de repaus, se fac în zile diferite, la distanță între ele, în aceeași zi?
Există protocol și, și, protocol de o singură zi sau protocol de două zile.
Și de ce depinde acest protocol?
Eu personal sfătuiesc protocolul de două zile, gradul de iradiere este mai mic per pacient. Dar dacă pacientul vine din altă localitate, nu are unde să stea, sunt costuri suplimentare, se face si procedura de o singură zi, explicându-i pacientului toate variantele: există această variantă sau această variantă. Eu v-o recomand, dvs. alegeți. Mulți pacienți care vin din altă parte preferă protocolul de o singură zi.
Ce înseamnă echipa într-o secție de Medicină Nucleară? Din cine e formată?
Este foarte importantă echipa. Fără echipă degeaba știi să muncești dacă n-ai oamenii cu care să muncești și trebuie să fii așa, ca-n dispozitivul de la ceas: rotiță cu rotiță, pentru că fiecare dintre noi, dacă dăm chix undeva, sunt repercusiuni. De ce spun asta? Tu, ca medic, dai rezultatul pe niște imagini. Dacă imaginile respective nu sunt corect achiziționate, dacă protocolul nu a fost respectat cu sfințenie, tu poți să dai rezultate fals-pozitive sau fals-negative. Deci pentru tine ca nuclearist este foarte important să ai o echipă care să știe ce are de făcut, să nu-ți facă greșeli de achiziție, să nu existe artefacte.