Infertilitatea primară sau secundară reprezintă o adevarată problemă de sănătate care în ultimele 2-3 decenii preocupă din ce în ce mai mult atât specialiștii în domeniu (specialiști de medicină reproductivă, obstericieni, geneticieni, hematologi, endocrinologi, psihologi) dar mai ales cuplurile aflate la vârsta reproductivă.
În calitatea mea de hemato-oncolog, colaborator în decursul ultimilor ani în mai multe clinici medicale private cu colegi medici implicați în activitatea de monitorizare a gravidei și în tratamentul gineco/obstetrical al infertilității, m-am confruntat cu o multitudine de situații legate de acest capitol de patologie precum și a aspectelor de hemostază și coagulare specifice sarcinii, constatând cu surprindere o lipsă de coerență a indicațiilor de investigații specifice și de recomandări de tratament din partea specialiștilor, dar mai cu seamă o preocupare „excesivă și obsesivă” din partea pacientelor pentru ceea ce este denumit generic trombofilie, de multe ori generatoare de confuzie și anxietate, situație întreținută în mod evident și de largă accesibilitate la mediile de informare on-line, direct proporțional cu gradul de instruire și statutul social al pacientelor. Din aceste motive, îmi propun să fac puțină lumină în această problemă.
Desigur, presiunea psihologică pentru cuplurile care doresc să aibă descendenți sănătoși este foarte mare, ceea ce poate însemna o investigație diagnostică extensivă și de multe ori excesivă, precum și la o conduită terapeutică recomandată după o primă pierdere a unei sarcini, nu totdeauna adecvată și de multe ori nejustificată pentru dimensiunea reală a problemei. Pe de altă parte, este la fel de adevarat că la acest exces și incoerența contribuie într-o măsură importantă și lipsa unor studii generatoare de recomandări terapeutice bazate pe evidențe (sau dovezi), motiv pentru care există o largă varietate de măsuri terapeutice utilizate în mod curent. Trebuie spus de la început că aproximativ 1-3% dintre cuplurile aflate la vârsta reproductivă se confruntă cu pierderi repetitive de sarcină ceea ce generează probleme serioase pentru relația de cuplu și calitatea vieții acestora.
Definiția pe care Organizația Mondială a Sănătății o dă pierderilor de sarcină recurente este : „3 sau mai multe pierderi consecutive de sarcină înainte de săptămâna a 20-a de gestație.” Dacă femeia nu a avut nici o naștere anterioară, pierderea de sarcină este definită ca pierdere recurentă primară; dacă au existat nașteri anterioare cu feți vii, pierderea de sarcină ulterioară se numeste pierdere secundară de sarcină. Riscul de apariție a pierderilor recurente de sarcină variază considerabil depinzând de seama de factori dintre care în primul rând vârsta de apariție a sarcinii ca și numărul de pierderi anterioare de sarcini sunt foarte importante; cu cât vârsta de concepție este mai înaintată cu atât crește riscul unor pierderi recurente de sarcină.
Este important de știut de asemenea că, la aproximativ 50-75% dintre femeile cu pierderi recurente de sarcină nu se poate decela o cauză evidentă chiar după ce au fost eliminate toate cauzele mai jos enumerate (genetice, anatomice, endocrine, infecțioase, imunologice și de hemostază) – așa numitele pierderi recurente de sarcină idiopatice.
Cea mai frecventă cauză de pierdere recurentă de sarcină în primul trimestru o reprezintă anomaliile embrionare sau fetale, urmată de malformațiile uterine (20-25%) din cazuri apoi fibroamele și fibromatoza uterină, polipii și micropolipoza difuză, insuficiența cervicală (sau dehiscența de col uterin) urmate de factori infectioși, endocrini precum și factori imunologici atât alloimuni (prin activarea sistemului imunității celulare și modificarea raporturilor dintre diverse tipuri de celule imune ale organismului) cât și autoimuni (prin apariția de autoanticorpi – în particular anticorpi antitireoglobulinaanticorpi anti tireoperoxidază). Rata de pierderi precoce, recurente de sarcină, de exemplu este cu 54% mai mare la femeile la care se detectează astfel de anticorpi antitiroidieni. Foarte disputat în literatura de specialitate ca semnificație privind pierderile repetate de sarcină este rolul anticorpilor anti imunoglobulina A prezenți în sensibilitatea la gluten (boala celiacă), sau prezența anticorpilor antinucleari, dar simpla lor prezență în afara altor criterii clinice, nu permit susținerea unei legături de cauzalitate între simpla lor descoperire și pierderile de sarcină, și de aceea nici nu se recomandă a fi prescriși ca investigație în screeningul de rutină al pierderilor recurente de sarcină.
Am lăsat în mod deliberat la urmă sindromul trombofilic sau trombofilia cum este cunoscut de către pacienți întrucât experiența clinică a ultimilor ani a demonstrat că din păcate se încearcă să se justifice cu mult prea mare usurință ca și cauza a pierderilor recurente de sarcină decelarea unei trombofilii sau existența unei trombofilii cunoscute.
Ca definiție trombofilia reprezintă o predispoziție ereditară sau câștigată spre exces de coagulare al sângelui, cu risc de apariție de cheaguri (trombi) în circulația sanguină, datorită deficitului cantitativ ereditar al unor factori normali ai coagulării care în mod fiziologic frânează coagularea în exces (cum este proteina C, proteina S, antitrombina III) sau a unor anomalii de structură moleculară a altora (factorul V Leiden, protrombina – factorul II al coagulării) sau dobândită (prin apariția în circulația sanguină a unor proteine anormale cu efect procoagulant (cum este anticoagulantul lupic, anticorpii anticardiolipinici, și alții). Sarcina, ca fenomen fiziologic, generează prin ea însăși o stare de coagulare mai ridicată a sângelui. În contextul prezenței la femeia gravidă a unei predispoziții spre hipercoagulare cum este cea generată de trombofilie, riscul de tromboze va crește. Se pare că apariția de trombi în circulația placentară reprezintă și explicația pierderilor recurente de sarcină.
Studiile populaționale prospective au arătat că nu există o corelație certă între pierderile recurente de sarcină și trombofilia maternă. Aceasta înseamnă că nu orice femeie gravidă cu trombofilie ereditară trebuie în mod automat considerată a avea risc de avorturi recurente. În schimb, este necesar, ca o femeie cu avorturi recurente în antecedente să fie explorată pentru trombofilii specifice.
Recomăndarile Ghidului Societății Americane de Medicină Reproductivă (ca de altfel și ghidurile europene) propun ca testările pentru trombofilie să fie efectuate doar la femeile cu pierderi recurente de sarcină care au antecedente personale sau familiale de evenimente tromboembolice. Ghidul britanic al RCOG (Societatea Regală a Obstericienilor și Ginecologilor) consideră că investigațiile pentru trombofilie la gravide sunt indicate numai în cazul pierderilor de sarcină „idiopatice” de trimestru doi și cuprind: testările pentru mutația Factorului V Leyden, a genei protrombinei și a deficienței de proteină S. Ghidul Societății Germane de Ginecologie și Obstetrică recomandă ca diagnosticul unei trombofilii să se facă pas cu pas, fiind necesară testarea următorilor factori la femeile cu avorturi recurente de prim trimestru și istoric familial de evenimente tromboembolice: antitrombina III, proteina C, proteina S, rezistența la proteina C activată (APC-R), testare genetică pentru mutația G20210A în gena protrombinei, a valorilor homocisteinei, a factorului VIII și a anticoagulantului lupic și anticorpilor anticardiolipinici (mai ales pentru cele cu pierderi de tardive sau nașteri premature).
În situația în care rezultatul APC-R apare modificat, următorul pas este testarea genetică pentru mutația factorului V Leyden. Pentru pacientele fără factori de risc personali sau familiali se impune doar dozarea antitrombinei III, a rezistenței la proteina C activată (APC-R) și a mutației pentru gena protrombinei (G20210A). GHIDUL SOCIETĂȚII ROMÂNE DE OBSTETRCĂ ȘI GINECOLGIE recomandă pentru trombofiliile congenitale testări standard pentru: rezistența la proteina C activată (APC-R), mutația 20210A a genei protrombinei, antitrombina III, proteina și proteina S.
Investigațiile ar trebui să fie efectuate la cel putin 8 săptămâni după ultima sarcină sau după consumul de hormoni steroizi sexuali. Conform datelor actuale, nu este necesară testarea pentru polimorfismul genei MTHFR, a genei PAI-1 și a deficienței factorului XII, a nivelelor crescute de factor VIII, a angiotensin convertazei (ACE), a proteinei Z, a lipoproteinei A, din păcate atât des recomandate de către unii „specialiști”, întrucât nu au o semnificație reală ca factori de risc, cel putin la populația de rasă albă.
În final, aș dori să subliniez că indicația de investigație de profil de trombofilie trebuie recomandată după o evaluare atentă de către specialistul ginecolog și hematolog a antecedentelor personale și familiale ale pacientei iar decizia de profilaxie antitrombotică și anticoagulantă trebuie nuanțată în raport cu tipul de trombofilie decelat, corelat cu antecdentele personale și familiale ale pacientei. Usurința și „larghețea” cu care se prescrie profilaxie cu heparine cu molecula mică pe timpul sarcinii de către asa-zișii specialiști, trebuie abandonată. Ea nu poate crea decât anxietate și evident discomfort pentru pacientă; trebuie rezervată doar situațiilor bine precizate în ghiduri, în dozele, ritmul și durata corectă. „Moda” investigațiilor pentru trombofilie ca și a tratamentelor antitrombotice cu un anumit agent terapeutic trebuie să dispară și să facă loc evidențelor medicale corecte.
Dr. Mihai Ciochinaru
Medic Primar Hematologie
Medic Specialist Oncologie